时间：周四凌晨 2:17
地点：心外科ICU
监护仪的报警声像一根针，刺破ICU里沉闷的空气。
林砚从值班室的折叠床上弹起来时，意识比身体先清醒——是心室颤动的波形，那种混乱无序的锯齿波，他在梦里都能认出来。
他冲进病房。3床，那个白天做了瓣膜置换的老干部，此刻正躺在病床上抽搐。不是全身抽搐，是那种细微的、只有手指和眼睑在颤动的抽搐。
“室颤！”值班护士的声音发紧。
“除颤器！”林砚已经扑到床边，一把扯开患者的病号服。电极板贴上胸膛，“200焦耳，充电！”
“充电完毕！”
“所有人退开！”
按下按钮。患者的身体弹起，又落下。监护仪屏幕上的锯齿波停顿了一瞬，变成一条绝望的直线，然后重新恢复为室颤波形。
“肾上腺素1毫克静脉推注。”林砚的语速极快，但每个字都清晰，“准备第二次除颤，300焦耳。”
“林主任，血压测不出了！”护士喊。
“继续按压。”
胸外按压开始。林砚盯着监护仪，在心里数着按压节奏：01，02，03……30。停下，查看心律。
还是室颤。
“充电完毕！”
第二次除颤。这次之后，波形变了——变成了室速，频率极快，但至少有了规律。
“利多卡因100毫克静推。”林砚说，“准备起搏器。”
2:35
临时起搏器安装完毕。心率被强行固定在每分钟80次，血压渐渐回升到90/50的临界值。
林砚摘下手套，手背上沾着一点导电糊。他走到床尾，拿起病程记录。
“什么时候开始出现室性早搏的？”
“大概凌晨一点半。”值班住院医小李声音发虚，“当时给了胺碘酮，但效果不好，早搏越来越多，然后就……”
林砚翻开化验单。术后六小时的电解质、血气、心肌酶谱。血钾正常，血镁略低，但不足以解释这么严重的室颤。
“查D-二聚体了吗？”
“查了，正常。”
“心脏超声呢？”
“晚上十点做过一次，心包积液不多，瓣膜功能良好。”
林砚放下记录本。他走到床边，再次检查患者——瞳孔对光反射存在，四肢末梢温暖，颈静脉没有怒张。
一切似乎都正常，除了那颗刚刚差点停跳的心脏。
“联系麻醉科张主任。”林砚说，“再联系超声科，做急诊床边心脏超声。”
3:10
张主任披着外套匆匆赶来时，超声科医生已经在做检查了。探头在患者胸前移动，屏幕上心脏的切面不断变换。
“心包积液……中等量。”超声医生皱起眉头，“白天术后复查时只有少量，现在增多了。”
林砚凑近屏幕。确实，心脏周围那一圈黑色的无回声区变宽了。
“心包填塞？”张主任问。
“还没有。”林砚说，“但积液增加太快了。”
他盯着屏幕上的心脏。每一次收缩，右心室都有轻微的受压变形——这是早期心包填塞的征象，很隐蔽，但逃不过他的眼睛。
“需要做心包穿刺。”他说。
“现在？”小李问。
“现在。”林砚已经转身去准备穿刺包，“再等下去，积液继续增加，一旦发生急性心包填塞，起搏器都救不回来。”
3:40
穿刺针进入心包腔。暗红色的血性液体顺着针管流出来。
“抽。”林砚把注射器递给小李，“慢慢抽，别太快。”
第一管，20毫升。第二管，又是20毫升。
随着液体抽出，监护仪上的血压开始回升：95/60，100/65，110/70……
“患者醒了！”护士忽然说。
病床上的老干部缓缓睁开眼睛，茫然地看着天花板，然后转向林砚。
“我……怎么了？”
“有点小问题，已经处理了。”林言说，“您别说话，好好休息。”
老人点点头，闭上眼睛。眼角的皱纹很深，像刀刻出来的。
4:15
心包引流管固定好，连接引流袋。暗红色的液体一滴一滴地积聚在袋底。
林砚洗了手，站在窗边。窗外还是浓重的黑，只有远处住院部大楼的轮廓亮着零星的光。
“考虑是迟发性心包出血。”张主任走过来，递给他一杯温水，“可能有个小血管当时没止住，或者术后血压升高冲开了。”
“我知道。”林砚接过水杯，没喝，“但出血量还是偏大。我关胸前检查过两遍，不应该有活动性出血点。”
“医学没有‘应该’。”张主任拍拍他肩膀，“先观察吧，如果引流液减少，就没事。如果还多……”
“我知道。”林砚重复道，“就二次开胸。”
张主任走了。ICU里重新安静下来，只剩下监护仪规律的滴滴声。
林砚坐在患者床边的椅子上。他需要等，等天亮前的这最后几个小时，看引流液的变化。
5:20
引流袋里的液体已经积聚到150毫升。颜色还是暗红，没有变淡的趋势。
林砚盯着那袋子。每一滴落下，都在他心里敲一下。
他拿出手机，犹豫了几秒，拨出一个号码。
电话响了五声，接通。
“……喂？”苏清媛的声音带着浓重的睡意，但很清醒——急诊医生接电话从不需要缓冲时间。
“我，林砚。”
“知道。什么事？”
“问你个专业问题。”林砚看着引流袋，“一个老年患者，瓣膜置换术后六小时出现迟发性心包出血，引流液不减少，但生命体征暂时稳定。如果是你，会怎么决策？”
电话那头沉默了三四秒。能听到细微的翻身声，大概是苏清媛坐起来了。
“出血原因考虑什么？”
“可能是小动脉出血，或者吻合口渗血。”
“出血速度？”
“每小时30毫升左右。”
“那不快。”苏清媛说，“但问题是，不知道下面是不是藏着更猛的出血。就像你从屋顶漏雨，现在是小水滴，但可能下一秒天花板就塌了。”
这个比喻很形象。林砚嗯了一声。
“我的建议是，”苏清媛继续说，“如果你不放心，就趁现在患者生命体征稳定，做二次开胸探查。总比等突然大出血了再急诊开胸强。”
“但二次开胸的风险……”
“我知道。粘连、感染、止血困难。”苏清媛顿了顿，“但你打电话给我，不就是为了听我说这句话吗？”
林砚愣了一下。
“什么意思？”
“你心里已经有答案了。”苏清媛说，“你只是需要有个人，用你信任的专业判断，帮你把那个答案说出来。”
林砚握着手机，没说话。
窗外，天色开始泛出极淡的青色。最深重的黑夜正在过去。
“谢谢。”他说。
“不客气。”苏清媛打了个小小的哈欠，“还有事吗？没有我继续睡了，七点要交班。”
“等等。”林砚说，“你昨天说的那个有机磷化合物，孕妇血液里检出的那个——有没有可能，会影响凝血功能？”
电话那头又沉默了。这次更久。
“理论上可能。”苏清媛的声音完全清醒了，“某些有机溶剂会抑制血小板聚集，或者影响凝血因子。但需要实验证实。”
“如果真是这样，”林砚说，“那么这个患者术后出血不止，可能不是我的技术问题。”
“患者坐过那种椅子吗？”
“我问过家属，说老爷子半个月前腰腿痛，去社区医院做过理疗。”林砚说，“很可能坐过。”
“血样呢？留了吗？”
“留了。”
“加做凝血因子全套和血小板功能检测。”苏清媛说，“我明天——不，今天上班后，帮你联系检验科。”
“好。”
“林砚。”苏清媛忽然叫他的名字，“如果真是椅子的问题，那就不止这一个病人了。”
“我知道。”
“而且问题可能比我们想的更严重。”苏清媛说，“不只是主动脉夹层，不只是多器官衰竭，可能还有术后出血、伤口不愈合、感染难以控制……所有需要正常凝血和免疫功能的环节，都可能出问题。”
林砚看着病床上的老人。他的呼吸很平稳，在镇静药物的作用下，睡得很沉。
“先处理眼前这个。”林砚说，“其他的，一步一步来。”
“嗯。”苏清媛说，“那你决定二次开胸了？”
“决定了。”
“什么时候？”
“现在。”
电话那头传来窸窣声，像是苏清媛下了床。
“需要我过来吗？”她问。
林砚犹豫了。按规矩，这完全是心外科的事，急诊科没必要参与。
但他说：“如果你不忙的话。”
“急诊科没有不忙的时候。”苏清媛说，“但我可以过来看一眼。半小时后到。”
电话挂了。
林砚收起手机，看向值班护士：“通知手术室，准备急诊二次开胸。麻醉科、体外循环组全部叫起来。”
6:00
手术室。无影灯亮起，照亮患者敞开的胸膛——准确说，是白天刚刚缝合的胸骨，现在又要被重新锯开。
林砚刷手时，苏清媛走了进来。她穿着刷手服，外面套着参观衣，头发扎成紧紧的丸子头，露出光洁的额头。
“情况怎么样？”她问。
“引流液又多了50毫升。”林砚说，“决定是对的。”
苏清媛点头。她走到手术台旁，看着患者已经消毒铺巾的胸部。
“你主刀？”
“嗯。”
“我给你当助手。”
林砚看了她一眼：“你会开胸？”
“不会。”苏清媛说得理所当然，“但我可以拉钩，可以吸引，可以帮你盯着监护仪。至少比住院医强点。”
旁边的住院医小李尴尬地摸了摸鼻子。
林砚没反对。他伸出手：“电锯。”
6:25
胸骨再次锯开。这一次，分离粘连比白天困难得多——新鲜的血凝块和组织液让一切变得黏腻，术野不清。
林砚小心翼翼地分离。每分开一层，都有暗红色的血涌出来。
“吸引器。”他说。
苏清媛立刻把吸引头递到他手边。她操作得很稳，吸走积血但不干扰他的动作。
“这里。”林砚用镊子指着一个地方，“右心房后面的小动脉，应该就是它在出血。”
苏清媛顺着他的方向看。在心脏后方，靠近脊柱的位置，确实有一个芝麻大小的出血点，正随着心跳一下一下地冒血。
“这么小的地方，怎么会出这么多血？”
“位置太深，压力高。”林砚说，“而且可能凝血功能确实有问题。”
他伸手：“5-0缝线。”
缝合那个出血点花了十分钟。因为位置刁钻，林砚的手必须悬在一个很别扭的角度，针尖每一次穿过组织都像在走钢丝。
缝完最后一针，他松了口气。
“检查其他地方。”
两人一起检查心脏表面、大血管吻合口、胸骨后方。确认没有其他活动性出血。
“可以关胸了。”林砚说。
7:15
关胸结束。患者再次被送往ICU。
林砚和苏清媛并排站在更衣室外的走廊里，靠着墙。两人都没说话，只是看着窗外——天已经完全亮了，清晨的阳光穿过玻璃，在地板上投出菱形的光斑。
“那个出血点，”苏清媛忽然说，“如果不是你坚持二次开胸，等到白天查房时再发现，可能就来不及了。”
“也可能它自己就止住了。”林砚说。
“但你不能赌这个‘可能’。”苏清媛转过头看他，“这就是外科医生和急诊医生的区别。你们有机会主动解决问题，我们总是被动应对。”
林砚想了想：“有道理。”
他从口袋里掏出两块巧克力，递给她一块。
苏清媛接过，撕开包装：“你怎么总有这个？”
“低血糖是外科医生的职业病。”林砚也撕开自己的那块，“包里、口袋里、办公室抽屉里，到处都是。”
两人沉默地吃巧克力。很苦的黑巧克力，但能迅速补充血糖。
“那个凝血功能的检测，”苏清媛说，“我今天会去催结果。”
“嗯。”
“如果真是椅子的问题……”苏清媛顿了顿，“我们可能需要收集更多证据，然后上报。”
“上报给谁？”
“疾控中心，卫计委，市场监管。”苏清媛说，“但前提是证据确凿。”
林砚吃完最后一点巧克力，把包装纸捏成团。
“需要我做什么？”
“暂时不用。”苏清媛说，“你先处理手头的病人。等我这边有进展了，我会告诉你。”
她说完，转身要走。
“苏主任。”林砚叫住她。
苏清媛回头。
“谢谢。”林砚说，“今天早上。”
苏清媛看了他两秒，嘴角微微上扬：“不客气。下次你请我吃顿正经饭就行，别老用巧克力打发。”
她走了。白大褂的衣角在走廊拐角一闪而过。
林砚站在原地，又站了一会儿，然后走回ICU。
病房里，老干部已经醒了，正在和护士说话。看见林砚进来，他努力笑了笑。
“林主任……又麻烦您了……”
“应该的。”林砚检查了引流管和监护仪数据，“您现在感觉怎么样？”
“就是……伤口有点疼。”
“正常，会慢慢好起来的。”
林砚交代完注意事项，走出病房。走廊里，早班的医生护士已经开始忙碌，推着治疗车，拿着病历夹，脚步声匆匆。
他回到办公室，打开电脑。今天的手术排班表已经更新：上午九点，一台冠状动脉搭桥；下午两点，一台先天性心脏病矫治。
还有两个会：上午十一点的死亡病例讨论，下午四点的科室质控会。
他泡了杯浓茶，坐下，开始看第一台手术的影像资料。
茶杯上的热气袅袅上升，在晨光里变成透明的雾。
窗外，医院苏醒的喧哗声远远传来——救护车的鸣笛，家属的交谈，推车的轱辘声。
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